تقوم المعالجة بشكل أساسي على التشخيص ، لكنها أيضا" تعتمد على الأعراض .
1. البواسير : و تشمل المعالجة :
· المعالجة الطبية : تشمل طرق للسيطرة على الشد أثناء التبرز . ينصح المرضى بتناول عوامل تزيد حجم البراز و تطريه مثل الخضروات و الفاكهة ، و يمكن أن تدعم بإضافة الملح المسهل لمنع فرط التجفف في البراز . كذلك ينصحون بعدم تأجيل التغوط عند الحاجة ، و بعدم اللجوء إلى الشد أثناء التغوط و عد محاولة تمرير القطعة الأخيرة من البراز . هذه النصائح يمكن أن تسيطر على الأعراض في أكثر من 50 % من المرضى في المراحل الباكرة للبواسير .
إن الاستخدامات الموضعية للمغاطس منتشرة بشكل واسع سواء" من قبل الأطباء أو من قبل المريض نفسه . و العديد من المرضى يؤكدون أن هذه الاستخدامات الموضعية أدت إلى شفاء البواسير لديهم ، لكن من الصعب جدا" فهم الآلية الدوائية لحدوث ذلك . و يعتبر الاستخدام الأساسي لها هو ترطيب البواسير الداخلية الهابطة أو الثنيات الجلدية , و بالتالي تمنع ألمها أثناء المشي .
· المعالجة المحافظة : تقوم المعالجة المحافظة للبواسير الداخلية على أساسية تثبيت ( تصليب ) النسيج الباسوري الوعائي ضمن القناة الشرجية لمنعه من الهبوط عبر الشرج ، أو منع المخاطية المنسدلة الهابطة من الانعقال و الاحتقان بالمعصرة الشرجية الباطنة البعيدة .
و ندرس :
1. تثبيت المخاطية : إن الحقن الخلالي للفينول الممدد بالزيت يعتبر عملية سهلة و غير مؤلمة إذا تم الحقن ضمن قاعدة الباسور بشكل أكيد . و يجب استخدام إبرة خاصة لتجنب خطورة الحقن بالعمق بشكل زائد ، خاصة للأمام حيث يمكن أن تتم إصابة البروستات أو المهبل .
يمكن إجراء تثبيت المخاطية أيضا" عبر شد المخاطية عند قاعدة الباسور باستخدام ربطة مطاطية مرنة أو عبر تخريبها بواسطة ربطة مخربة أو تخثير أو تجميد لدرجة – 80 درجة مئوية . و يعتبر استخدام الربطة المطاطية الطريقة الأكثر فعالية و الأكثر فائدة عند كبار السن ذوي المخاطية المترهلة . أما عند المرضى الأصغر سنا" ، فيمكن للربط أن يسبب ألما" و نزف تاليا" قد يحدث لدى 1 % من المرضى . يحدث التخثير الضوئي ألما" أقل و لا يسبب حدوث نزف تالي . لذلك يعتبر الطريقة الأبسط في علاج البواسير درجة 1 و 2 ، خاصة عند صغار السن ، وذلك بسبب سرعتها و بساطتها و خلوها من الاختلاطات . يمكن تخثير قاعدة جميع البواسير الأساسية في الجلسة العلاجية الأولى . و يحتاج حوالي 20 % من المرضى إلى معالجة إضافية تجرى عادة بعد 6 – 8 أسابيع ، حالما يزول التورم الناجم عن الحرق البدئي .
و من الهام جدا" هنا تذكر أنه في حال كانت الشكوى هي النزف المستقيمي و أظهر التشخيص وجود بواسير داخلية ، يجب إعادة تقييم المريض في حال عدم السيطرة على النزف ، حيث يمكن اكتشاف بوليب أو سرطانة على مستوى أعلى في الأمعاء الغليظة .
2. منع الاحتقان :يمكن منع حدوث احتقان الوسادة الوعائية الهابطة ( الناجم عن نهاية سفلية متقلصة للمعصرة الداخلية ) إما عبر تمطيط الشرج يدويا" ( و يسمى أحيانا" بشكل غير مناسب التوسيع اليدوي ) ، أو عبر قص الأجزاء السطحية من المعصرة الداخلية في الحافة الجانبية ( الساعة 3 ) للقناة الشرجية . و بكلتي الحالتين يمكن أن ينجم عن ذلك عدم استمساك بالشرج .
· المعالجة الجراحية الجذرية : إن حوالي 20 % من مرضى البواسير الذين يراجعون العيادة الجراحية يحتاجون لتداخل جراحي لاستئصال البواسير . تعتبر عملية استئصال البواسير عملية فعالة عند كبار السن مع معصرات ضعيفة و الذين يكون الألم لديهم أقل بعد الجراحة . كذلك ينصح بالجراحة للمرضى صغار السن ذوي البواسير الكبيرة التي تستمر بالظهور رغم محاولات العلاج المحافظ . و يبقى هنالك احتمال هنا لحدوث عدم الاستمساك .
يمكن لعملية استئصال البواسير أن تكون مفتوحة ( حين يترك الجرح مفتوحا" ليندمل بالتحبب ) أو مغلقة ( عندما يتم شق البشرة الشرجية و إجراء بعض التسليخ تحت المخاطية و من ثم خياطة الجروح ) . يوجد حاليا" مناصرين ينادون باستخدام اللازر في تخريب البواسير بسبب نتائجه الأفضل . و في بريننغهام الإنكليزية ، تمت مقارنة نتائج استخدام اللازر مقابل استخدام التقليدي في استئصال البواسير ، و تبين أن الفعالية متساوية . لكن يبدو أن استخدام يسبب ألما" أقل بعد الجراحة و يمكن للمريض أن يبقى ليوم واحد في المشفى بعد الجراحة . و حيث أن أرخص من المعالجة باللازر ، لذلك يعتبر اليوم خيارنا الأفضل في استئصال البواسير . لا توجد حاجة للربط أو الخياطة ، و تكون الجروح جافة في نهاية العمل الجراحي بحيث لا يكون هنالك حاجة لدكة أو ضماد بعد الجراحة .
2. الشقوق الشرجية :
· المعالجة الطبية : لا تملك المعالجة الطبية الكثير لتقدمه في تدبير الشقوق الشرجية . إلا أن زوال الإمساك عند الأطفال يؤدي إلى الشفاء العفوي . و يمكن أن يتم استخدام مراهم التخدير الموضعي إلى فترة قصيرة من زوال الأعراض . لكن الاستخدام المستمر لها في الشقوق الشرجية المزمنة أو الناكسة قد يؤدي ( خاصة عن الكبار ) إلى تحريض تحسس جلدي و لا يعتبر عمليا" مثل المعالجة الجراحية المحافظة .
· المعالجة الجراحية : و تتضمن معالجة التشنج الشرجي و / أو التضيق الذي يرافق الشق الشرجي . حيث أنه حالما يزول التضيق ، تندمل جميع الشقوق الشرجية تقريبا" .
يتم إجراء عملية تمطيط ( توسيع ) الشرج عادة تحت التخدير العام . يتم إدخال إصبعين ضمن القناة الشرجية و يتم تبعديهما عن بعضهما بالتدريج مع تدويرهما من أجل تمطيط الجزء المتضيق من الشرج . و من ثم يتم إدخال أربع أصابع و إجراء توسيع تدريجي يستمر لحوالي 2 – 4 دقائق .
يتم إجراء خزع للمعصرة عادة عبر شق صغير جانبي ( خزع المعصرة الجانبي تحت الجلد ) . يستند مناصروا عملية الخزع على فكرة أنها أكثر دقة من تمطيط الشرج ، لكنها أيضا" تعتبر أكثر صعوبة و قد يتلوها نزف غزير . و أحيانا" يحدث الإنتان و يتطور في المنطقة خراج حول الشرج .
تبلع نسبة النكس بعد أي من العمليتين أقل من 10 % . إلا أن 2 – 3 % من المرضى تصبح القدرة لديهم على الاستمساك بالنسبة للمواد البرازية السائلة أو الصلبة أقل مما يجب .
3. النواسير حول الشرج :و ندرس :
· داء كرون : ينصح عادة عند مرضى داء كرون أن يتم علاج النواسير الشرجية بشكل محافظ حيث أن المعالجة الجراحية للنواسير العميقة تحمل معها خطورة حدوث عدم الاستمساك . و قد تكون الصادات ( خاصة تلك الفعالة ضد العضويات اللاهوائية ) مفيدة في السيطرة على الأعراض . كما أن فعالية المعالجة بمثبطات المناعة عند مرضى الشكل العجاني من داء كرون مثبتة ، لكن هذه الأدوية نادرا" ما توصف.
· النواسير الأخرى غير داء كرون : نادرا" ما تكون المعالجة المحافظة ناجحة في معالجة النواسير الشرجية الأخرى غير الناتجة عن داء كرون . تهدف المعالجة هنا إلى إيجاد الفوهة الداخلية للناسور ، و أفضل طريقة لذلك تتضمن استعمال لطيف لمجس منحني خاص ، و نادرا" ما يكون تصوير مجرى الناسور مفيدا" . كما أن حقن زرقة الميتلين في مخرج الناسور يساعد في تحديد مجراه و تفرعاته . إن التفرع الوحيد الهام هو الذي ينفتح ضمن القناة الشرجية . و حالما يتم علاج هذا التفرع عبر قص الألياف السطحية للمعصرة أو عبر تفجيره على فتيل مرن ، تندمل الامتدادات الجانبية عفويا" . و يجب أن ينتبه الجراح لعدم أذية المعصرة الباطنة .
4. التهاب الجلد حول الشرج أو الحكة الشرجية : تتضمن أساسيات المعالجة هنا إيقاف استخدام أية مواد محسّسة فعالة و العناية بالنظافة الموضعية لمنطقة الشرج عبر الغسيل المتكرر و التنشيف الجيد . كذلك يجب تطبيق الأدوية القابضة ( مثل نترات الفضة أو محلول برمنغنات البوتاسيوم ) في حالة تشقق الشرج ، خاصة إن كان هنالك غزو فطري ثانوي مرافق . لكن هذه الأدوية تسبب تصبغ معند للأيدي و الملابس ، لذلك غالبا" ما يقتصر استخدامها على مرضى المشافي . إن كان لدينا تحسس جلدي أكزيمائي واضح ، قد يفيد استخدام بعض مستحضرات الهيدروكورتيزون الضعيفة لفترة محدودة . إلا أن استخدام مثل هذه المراهم على المدى الطويل يمكن أن يحدث أذية في الجلد و يؤهب لانتان فطري ثانوي .
يستطب علاج الآفات العجانية المرافقة ( مثل البواسير الداخلية أو النواسير الشرجية ) بعد أن تتم السيطرة على المرحلة الحادة من التهاب الجلد .
في حالة الحكة الليلية المزعجة ، يكون لمضاد الهيستامين الجهازي ( مثل البروميتازين أثناء الليل ) تأثيرا" مسكنا" للحكة و منوما" بنفس الوقت .
عند الأطفال ، يجب الشك بوجود ديدان شريطية ، و عند التأكد منها يتم علاجها بالبيبرازين .
5. الهبوط و عدم الاستمساك : و يشمل :
· الهبوط المستقيمي : يميل هذا الداء عند الأطفال لأن يتراجع عفويا" حالما تتم السيطرة على الإمساك ( عادة بإعطائه حمية غنية بالألياف ) ، أما عند كبار السن فيحتاج غالبا‌‌‍" إلى علاج جراحي .
إن تطويق الشرج باستخدام خيط نايلون أو تيفلون أو سيلاستيك أو سلك أمر مليء بالاختلاطات و لا ينصح به . حتى لو كانت مادة التطويق لا تسبب التقرح تدريجيا" نحو السطح ، إلا أنها تحرض على انحشار البراز مع زيادة عدم الاستمساك . و من ناحية أخرى تؤدي عملية تثبيت المستقيم على جدار العجز ( سواء" عبر مداخلة بطنية أو عجانية ) إلى نتائج جيدة إلا أنها تزيد من الإمساك المرافق . و يمكن إنقاص هذه النسبة عبر إجراء استئصال سين أو كولون أيسر مرافق .
· عدم الاستمساك : يمكن معالجة عدم الاستمساك التالي لرض مباشر على المعصرة الشرجية عند معظم المرضى عن طريق الخياطة المباشرة للمعصرة المقطوعة . و قد أصبحت مثل هذه الإصلاحات الجراحية حاليا" أكثر أمانا" و سهولة عبر استخدام الصادات الوقائي . و من الممكن حاليا" تجنب انفتاق الجرح عبر تطبيق حمية خالية من البقايا لفترة أسبوعين ، حتى يتم الاندمال . إن الرضوض التالية لعمليات الولادة عند الحوامل على المعصرة الشرجية يمكن أن تترافق مع إزالة تعصيب جزئي للمعصرة المتبقية ( غالبا" بسبب تمطط التعصيب المرافق ) ، و لا يكون الإصلاح التشريحي للمعصرة هنا ناجحا" دوما" .

منقول